Canalis
Carpi-syndroomalla tarkoitetaan medianushermon
pinnevaurioitumista rannekanavassa. Medianushermon
toiminnallinen lyhytaikainen ja/tai toistuva puutumisoireilu
rannekanavasta edeltää yleensä varsinaista canalis carpi
syndromaksi kutsuttua tilaa, jossa hermoa vaurioittava pinne
on jo ehtinyt tapahtua. Medianushermon toiminnallistasoinen ja
pinneoireilutasoinen puutuuminen, kipuilu tai motorinen
lihasheikkous ovat yleisin yksittäinen hermopinneoireilu.
Lähes jokainen kokee lyhytaikaista ranekanavasta tulevaa
medianuspuutumista joskus elämänsä vaiheessa. Varsinaisen
hermovauriotasoisen canalis carpi syndrooman prevalenssi
väestössä on noin 3 % ja sitä tavataan joskus jopa
lapsilla.
Perusanatomia
Rannekanavan muodostavat sen kattona oleva
transversaaliligamentti ja sen pohjana olevat pienet
ranneluut. Medianushermon lisaksi kanavassa kulkevat
sormijänteet sekä verisuonia.
Pääasiallisena oireiluna radiaalisvoittoisasti käden /
sormien puutuminen/väsyminen yleensä ensin öisin tai esim.
pidemmmissä staattisissa työrasituksissa kuten päätetyössä /
hiirityöskentelyssä ( peukalo, etusormi, keskisormi, kaikki
sormet tai koko käsi). Kipua ei yleensä alkuvaiheessa ole.
Pidemmälle ehtineessä karpaalitunnelisyndroomassa sekä
puutuminen että kivut voivat vaihdella hyvinkin laaja-alaisena
sormista niskaan. Pitkälle-edenneissä pinteissä tulee
motorisia lihasheikkousoireita mukaan eli thenar atrofiaa ja
peukalon heikkoutta.
Kliininen tutkimus
Usein jo
potilaan kertoma anamneesi eli oirehistoria paljastaa
kokeneelle lääkärille karpaalitunnelisyndroomamahdollisuuden
varsinkin kun em. anamneesiin liitetään huolellinen laajempi
niskahartiaseudun, th-rangan / thoraxin ja yläraajojen
kliininen/manuaalinen tutkimus. Tuolloin ei aikaa kannata
yleensä enää tuhlata seuraavanlaisiin tätä syndroomaa
kliinisessä tutkimuksessa kuvaaviin testeihin varsinkin kun
kliinisen neurofysiologian erikoislääkärin konsultaatio
(ENMG-tutkimus) on tuolloin ainakin epäselvissä / vaikeammissa
tapauksissa aiheellinen:
Phalenin kokeessa (kämmenselät vastakkain ranteet 90
asteen kulmassa tai vastaava ranteiden dorsiflexio) canalis
carpi-syndroomassa 1 minuutin aikana radialispuolen sormet
puutuvat 60 %:lla potilaista.
Tinellin kokeessa (koputetaan thenarin ja
hypothenarin väliin noin 3 cm rannepoimusta distaalisesti)
vajaalla puolella canalis carpi-syndroomaa potevista tulee
sähköiskunomainen säväytys sormiin. Tunnottomuutta voi olla
medianusalueen sormissa ja thenar voi olla atrofioitunut.
Pahimmillaan peukalon abduktio ei onnistu enää
ollenkaan.
Etiologia
Yleensä
karpaalitunnelioireilun taustalla ovat Länsimaiset staattiset
elintavat eli ei ainoastaan työelämän rasitukset kuten
(staattiset päätetyöt / käden toistorasitustyöt jne) vaan myös
vapaa-ajan harrastukset (sielläkin usein tietokoneet,
tietokonepelit jne). Muita canalis carpi-syndroomalle
altistavia tekijöita ovat sisämedisiiniset syyt kuten
hypothyreoosi, akromegalia, polyneuropatiat, reuma, ranteen
alueen tenosynoviitit, amyloidosis ja ranteen alueen traumat
kuten radius-murtuma.
Erotusdiagnostiikka
Kaularankaperäisistä syistä kaulaytimen C6- tai
C7-hermojuurten pinnetila esim. välilevytyrästä tai
kaularankakulumista johtuen. Tämä selviää usein osin jo
anamnestisestikin mutta tavallisesti viimeistään
niskahartiaseudun kliinisessä
tutkimuksessa.
Erittäin harvinainen
pleksusneuriitti aiheuttaa usein medianusalueen sormiin
tunnottomuutta, mutta siinä on alussa jatkuva raju neuralginen
proksimaalinen kipu, jota ei niin selvänä akuutissakaan
canalis carpi-syndroomassa yhtä proksimaalisena tavata.
Harvinaiset kyynärtaipeen nervus medianuspinteet on
hyvä muistaa differentiaalidiagnostiikassa. Näissä
rannekanavaa proksimaalisemmissa vaurioissa löytyy kliinisessä
tutkimuksessa heikkoutta ranteen proksimaalipuolenkin
lihaksissa ja tunnoton alue on usein sormia laajemmalla
alueella vastaten vauriopaikan anatomiaa.
Thenaratrofian asteelle edenneissä pinteissä
muistettava myös kaulaytimen / keskushermoston sairaudet kuten
amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS) ja selkäytimen
ontelomuodostuma (syringomyelia) harvinaisena
mahdollisuuksina, koska niissäkin oire voi tulla esiin käden
pienten lihasten atrofiana. Niissä kummassakaan ei kuitenkaan
ole sensorisen puolen muutoksia ENMG:ssa, ALS:ssa voi olla
ylemmän neuronin vaurion merkkejä kliinisesti ja
syringomyeliassa voi olla selektiivinen paikallinen
kylmä-lämpötunnon puutos.
Hoito
Lievissä vielä toiminnallistyyppisissä
nervus medianuksen karpaalitunnelioireissa ( joissa ei ole
laajempia niskahartiaseudun / yläraajojen oireita) riittää
usein potilaan informoiminen vaivan luonteesta, jolloin hän
pystyy paitsi vähentäämään ranteen / yläraajaan staattista /
toistorasitusta myös huomioimaan ranteen asennon öisin
nukkuessa. Öisinhän käsi/ranne pitäisi opetella asettelemaan
esim. kylkimakuuasennossa neutraaliin asentoon;
ranne-kyynärniveltymien liiallista fleksioasentoa vältettävä
samoin ranteen liiallista ekstensioasentoa.Kylkimakuullahan
alempi käsi tahtoo mennä liiaksi fleksiosuuntaan em. nivelistä
ja ylempi taas ranteen osalta liiaksi ekstensiorasitukseen.
Tarramainen yölasta, joka pitää ranteen neutraaliasennossa
helpottaa usein vaikeampiakin canalis carpi syndroomia
(allekirjoittaneella oli viimeksi kesällä 2001 ja
2002 paari potilasta, jolla oli jo "leikkauskypsä"
rannekanavasyndrooma paitsi ENMG- myös kliinisellä
tutkimusella arvioiden. Nämä potilaat toipuivat vielä täysin
oireettomaksi pelkästään yölastahoidolla). Myös ns.
neuraalikudosta mobilisoivalla OMT-fysioterapialla voidaan
lieviä-kohtalaisia hermopinnetiloja usein hoitaa.
Enmg-tutkimuksella arvioiden kohtalaisissa / vaikeissa
tapauksissa hermopinteen vapautusleikkaus on usein kuitenkin
aiheellinen. Aktiivin aksonituhon asteella olevissa ja
nopeasti etenevissä tapauksissa leikkaushoito kiireellisenä.
Carpaalitunnelin ahtauman
vapautusleikkaus, jossa ligamentum carpi transversalis
katkaistaan on useinmiten suoraan hermovauriolta
pelastava hoidollinen komplikaatioton toimenpide.
Jotkut potilaat
kuitenkin saavat postoperaatiivisia
komplikaatioita
ENMG:
Hermovaurioisessa canalis carpi-syndroomassa ENMG:n osuvuus on
hyvä ollen 95 %. Toiminnallistasoisissa lyhytaikaisissa nervus
medianuksen rannekanavaoireissa varsinkin nuorilla ihmisillä
on ENMG tyyppioireistahuolimatta useinmiten normaali, koska
varsinaista hermon rakennevauriota, mikä tarvitaan poikkeavaan
ENMG:hen, ei vielä ole syntynyt.
MUITA MEDIANUS-HERMON
VAURIOITA
Traumat
Etenkin
ranteen ja kyynärvarren alueella tavataan medianusvaurioita
erilaisten vammojen yhteydessä. ENMG-tutkimus näissä
tapauksissa on tarpeen: onko vaurio osittainen vai totaali.
Osittaisissa vaurioissa saadaan myös vaurion
toipumisennusteesta tietoa. Totaaleissa vaurioissa ENMG:llä
seurataan kirurgian jälkeisestä toipumista.
Anteriorinen interosseus
syndrooma
Anteriorinen interosseus-hermo on medianushermon
motorinen haara, joka eroaa hermopäärungosta kyynärvarren
yläosassa. Hermo hermottaa flexor pollicis longus-, flexor
digitorum profundus-ja pronator quadratus-lihaksia.
Kliinisessä tutkimuksessa heikkoutta voi olla
edellämainituissa lihaksissa. Tämä voi ilmetä pinsettiotteen
heikkoutena tai jopa puuttumisena peukalon ja etusormen
välillä. Useimmiten etiologiana lienee neuriitti, mutta
kyynärvarren traumat ja pinnekin ovat mahdollisia. ENMG
varmistaa diagnoosin. Erotusdiagnostiikassa muistettava
osittainen medianusvaurio lähinnä kyynärtaipeessa ja etenkin
reumapotilailla jännerepeämät.
Struthersin kanavan pinne
Suprakondylaarinen luupiikkiä yhdistää ligamentti
mediaaliseen epikondylukseen, joka rakenne voi kyynärpään
yläpuolella komprimoida medianushermoa. Kliinisessä
tutkimuksessa sekä distaalisesti että kyynärvarren alueella on
medianuksen hermottamissa lihaksissa heikkoutta ja medianuksen
alueella on vaihtelevasti tunnottomuutta. ENMG varmistaa
diagnoosin ja pinnekirurgia voi ainakin osittain korjata
tilannetta. Struthersin ligamentin lisäksi kyynärpäässä voi
olla muitakin joko paksuuntuneita tai anomaalisia
jännerakenteita, jotka voivat komprimoida
medianushermoa.
