Selkäkipujen tutkimus

Selkäkipupotilaan kliinisen tutkimuksen pääpiirteet toimintahäiriöiden diagnostiikassa  Markku Tunninen, fysiatrian erikoislääkäri  ( päivitetty 08.09.2010 )

Yleistä selkäkivuista

Selkäkipuja haittaavassa määrin kokee jossain elämänsä vaiheessa tutkimusten mukaan n. 80 % väestöstä. Äkillistä selkävaivaa potevista 50 %:lla vaiva uusiutuu seuraavan vuoden aikana (Andersson 1997). Suuri osa akuuteista selkäkivuista paranee neljän viikon aikana. Jatkuvista selkäkivuista on arvioitu kärsivän n. 20 – 30 % väestöstä. Selkäkipujen esiintyvyys on huipussaan 35 ja 60 ikävuosien välillä. Akuuteista selkäkivuista on arvioitu vain noin 4 - 7 % muuttuvan kroonisiksi selkäkivuiksi. Kroonisista selkäkipupotilaista on arvioitu n. kolmanneksen toimintakyvyn pysyvästi oleellisesti alentuneeksi. Ainoastaan 1-2 % selkäkipupotilastapauksista edellyttää leikkaushoitoa (Frymoyer 1988). Selkäkipupotilaat käyttävät enemmän terveyspalveluita kuin muita sairauksia sairastavat potilaat. Selkäkipu on toiseksi yleisin syy hakeutua lääketieteelliseen hoitoon.

Käsitteistönä puhutaan akuutista selkäkivusta, kun sen kesto on alle kaksi viikkoa. Yli kuukauden mittainen selkäkipu on pitkittyvä ja yli kolme kuukautta pitkittyvää selkäkipua sanotaan krooniseksi.

Noin kolmanneksella selkäpotilaista oireiden taustalla on toiminnallinen häiriö kun mukaan luietaan sekä ylä- , että alaselän kivut. Yläselkäkivuista yli puolet selittyy toiminnallisilla häiriöillä kun alaselkäkipujen diagnostiikan parannuttua oleellisesti magneettikuvausmahdollisuuksien myötä on huomattu että ylivoimaisesti suurin osa alaselkäkivuista selittyy primaaristi lannerangan välilevyjen ja fasettinivelten erilaisilla vaurioilla.

Vaikka toiminnallisten häiriöitä ei yleensä voi diagnostisoida konetutkimuksin, voivat toiminnallisetkin oireyhtymät kuten lantiodysfunctio, toiminnallinen SI-nivelkipu ja neuropaattinen kipu ovat todellisia kivuliaita vaivoja.

Selän ja alaraajojen vaivojen, kuten kipujen, jäykkyyksien ja puutumisheikkouksien, diagnostiikassa, jatkotutkimustarpeiden ja hoidon tai kuntoutusmuotojen valinnassa lääkärin tekemä kliininen kokonaisarvio etenkin kliininen tutkimus potilaan oireiden toiminnallisesta syntytavasta on edelleenkin selän moderneimmistakin konetutkimusmahdollisuuksista huolimatta tärkeimmässä asemassa potilaan vaivojen diagnostiikassa. Kuitenkin hienoimmat nykyiset konetutkimukset, kuten lannerangan magneettitutkimus, ovat viimeisen kymmenen vuoden aikana helpottaneet ja täsmentäneet oleellisesti selkävaivojen diagnostiikkaa kun niitä käytetään oikein - potilaan ongelmien todennäköinen etiologia täytyy pyrkiä määrittämään mahdollisimman tarkasti jo ennen mahdollista magneettitutkimusta, jolla pääsääntöisesti vain vahvistettaisiin diagnostiikkaa esim. discusprolapsin ja spinaalistenoosin ennustetta ja hoitotarpeita ajatellen. Esim. magneettitutkimusta, kuten muitakin selän tai alaraajojen koneellisia tutkimuksia määrättäessä, lääkärillä pitäisi olla potilaan oirehistorian, tehtyjen aiempien tutkimusten ja kliinisen tutkimuksen perusteella määritettynä todennäköinen potilaan vaivojen syntymekanismi eli ns. toiminnallinen diagnoosi. Kun todennäköinen diagnoosi on jo valmis ennen sen vahvistamiseksi suunniteltua esim. selän magneettitutkimusta hyödyntää ko. tutkimus huomattavasti totuttua enemmän potilasta ja lääkäriä.

Viime vuosinahan on puhuttu etenkin radiologien ja ortopedien tutkimustöissä paljon siitä, että esim alaselän magneettitutkimuksessa näkyisi paljon mm sellaisia esim. välilevypullotuksia, jotka eivät korreloisi  potilaan vaivoihin - ja siitä yleistäen vedetään taas helposti johtopäätöksiä magnettikuvauksen huonosta luotettavuudessa selkäkipujen diagnostiikassa. Tällainen kokemukseni mukaan virheellinen käsitys voi pohjautua esim. ko tutkijoiden huonoon perehtymiseen tutkimusryhmänsä potilaitten oirehistoriaan ja kliiniseen tutkimukseen - ja osin kyse voi olla myös ko tutkijoiden huonosta magneettikuvien katselu- / tulkintataidoista. Allekirjoittaneen monivuotisen päivittäisen alaselkäkipupotilaiden kliinisten tutkimusten ja ko potilaiden lannerangan magneettikuvausten tarkastelun pohjalta voin vakuuttaa, että ainostaan lannerangan magneettitutkimuksella pystytään nykyään erittäin suurella todennäköisyydellä määrittelemään kunkin alaselkäkipupotilaitten kipujen syyt. Luonnollisesti kun kipujen taustalla olevien tarkkojen kudosvaurioiden luonne tiedetään täsmentyvät myös selkäkipupotilaan lääkinnällinen hoito- ja kuntoutus.

Esitiedot eli anamneesi

Kliinisiin selkätutkimuksiin erikoistunut lääkäri aloittaa diagnostiikan jo kutsuessaan potilasta odotustiloista vastaanottohuoneeseensa. Huomiota voidaan kiinnittää mm. siihen, että odottaako potilas vastaanottoa istuen vai seisten, tuolilta ylösnousun tai liikkumisen ja mielialaankin.

Vaikeimmat iskiaspotilaat eli esim. radiculopathia- tai spinaalistenoosipotilaat odottavat mieluimmin istuen lääkäriään useinmiten ns. " donnermaisessa " istumasennossa eli pakarat eteen tuolilla vietyinä ja sacrolumbaaliranga pyöristettynä, jolloin oireilu vähenee sen vuoksi, että spinaalihermot / durapussi saavat lisätilaa luisissa kanavissaan. Myös istumasta seisomaan lähtörytmiin ja kävelyrytmiin kiinnitetään huomio esim. ajatellen mahdollisia lantion tai trochanterin alueen kivuliaita toimintahäiriöitä. Myös esim. potilaan liikkumisen ripeyttä, kättelytapaa, yleisolemusta ja persoonallisuutta observoidaan. Kokenut lääkäri tekee tämän kaikki potilaan huomiota herättämättä.

Laajoissa tuleongelmissa kannattaa kysellä ajankin säästämiseksi oirehdinta systemaattisesti ylhäältä alaspäin eli alkaen mahdollisista päänsäry ja niskahartianseudun oireista lopettamalla lopulta jalkaterä- tai varvastaso-oireisiin. Esim. raskauden tai synnytyksen aikaiset selkävaivat ja iriitti-silmätulehdukset ovat erotusdiagnostisesti tärkeitä. Silmien aiempi sairastettu iriitti ja selkää jäykistävät kipuoireet mahdollisesti vielä reumapositiivisella suvulla voivat merkitä jo " puoliksi " valmista diagnoosia. Sellaisessakaan tapauksessa ei kuitenkaan pidä laiminlyödä tarkan anamneesin ja kliinisen tutkimuksen periaatetta.

Selän rasituskestävyyden heikentymisen ja selkäkipujen kehittymisen luonne ja aikataulu voivat olla tärkeitä tietoja. Alkamistavasta kiinnostaa mm. mahdolliset aiemmat vastaavanlaiset oireet, mahdolliset vammat sekä se, että alkoiko kipu akuutisti vai pikkuhiljaa. Kipujen sijainti, luonne ja suhde rasituksiin kuten esim. pitkään istumiseen, paikallaan seisomiseen tai hitaaseen / ripeään liikkumiseen tai nukkumiseen. Kipujen ja puutumisten säteilyalueet ovat tärkeitä tieto Vakuutusoikeudelliset tilanteet ja  psykososiaaliset seikat on aina selvitettävä  pitkittyneissä tules-sairauksissa. Tarvittaessa voidaan käyttää pitkittyneissä työkyvyttömyystapauksissa sosiaalisten taustatietojen kyselyä sekä depressiokyselyä tai muita kyselylomaketestejä tarkentamaan esim. ammatillisenkin kuntoutumisen keinoja / mahdollisuuksia.

Aikaisemmat tutkimus-, hoito- ja kuntoutustulokset

Selkä- ja alaraajakipujen sekä puutumisten luonne, paikka, säteilyalueet ja intensiteetti.  Potilas kuvaa kipunsa / puutumisensa / voimattomuutensa intensiteetin omin sanoin.  Kipujen voimakkuuden kuvaamisessa voi käyttää myös 10 cm mittaista kipujanaa (Visual Analogue Scale, VAS), jossa 0 cm vastaa kivuttomuutta ja 10 cm potilaan kuviteltavissa olevaa pahinta mahdollista kipua, jolloin hän esim. menettäisi tajuntansa kivun voimasta.  Kipu- ja puutumisalueiden sijaintia kuvailee potilas pääasiassa itse omin sanoin mutta kipupiirroksen täyttäminen konkretisoi potilaan kuvaamia oireita visuaalisiksi ja saattaa helpottaa jnvrn myös tutkivan lääkärin työtä. Onhan potilas tuolloin lisäksi jo mielessään kerrannut kaikki oireensa ja piirtänyt ne kipupiirrokseensa. Kipujen ja puutumisten luonne ja sijainti voivat olla usein jo yksinkin diagnostisia.

Alaraajoihin mahdollisesti säteilevistä oireista kysytään niiden luonne; ovatko kipuja, puutumisia, pistelyitä tai kivunsekaisia puutumisia ja myös säteily-alueet tärkeitä joilla lähinnä esim. dermatomialueita tiedustelemalla voidaan anamnestisestikin pyrkiä alkudiagnostisointiin. Tarkka dermatomialue viittaa useinmiten ainakin yhden hermojuuren affiisioon kun taas epämääräisempi joskus useammankin hermojuuren affiisioon tai esim. sitten myofasciaalisiin, toiminnallisiin tai neuropaattisiin syihin. Alaraajojen jatkuvat tai usein toistuvat puutumisoireet, lihasheikkous sekä kipu ja puutuminen erityisesti pidempään istuessa tai varsinkin seistessä viittaavaat useinmiten hermokudosperäiseen oireiluun.

Voimakkaan puoleinen kipu-puutumissäteily pakarasta tai ristiselästä sääreen tai nilkkaan mahdollisesti pahimmissa tapauksissa vielä polven tai nilkan alueen lihasvoimien samanaikaisina heikentymisineen viittaa lähes aina joko discusprolapsista tai muusta selän kulumasta aiheutuvaan iskiastyyppiseen hermopuristukseen.

Lonkan, reiden ja pohkeen yläosan ulkopuolispainotteisten kipujen taustalla on naisilla usein lonkan, reisiluun trochanteralueelta tulevasta lonkan ulkokiertäjälihasjänne-painotteinen trochanterin insertio-tendinoosi (joskus bursiitistakin)

Kyseessä voi olla myös esim. lantion SI-nivelkipu tai alaselän nikamien facettinivelistä tuleva heijastuskipu.  Kivun intensiteetin asento- tai rasitusriippuvuus viittaa taustalla olevaan mekaaniseen tai toiminnalliseen syyhyn.

Diskusprolapsipotilailla tai spinaalistenoosipotilailla voi pahimmassa tapauksessa olla jatkuva radikulaarinen kipu ja puutuminen mutta erityisesti paikallaan seisominen, hidas liikehdintä ja staattiset etukumararasitukset sekä ryhdikkäästi lannenotkoa korostaen istuminen pahentavat oireita kun taas lepo pitkällään kylkiasennossa / sikiöasennossa ls-ranka pyöristettynä helpottaa mutta esim. selinmakuu suorin alaraajoin voi taas pahentaa, joka asento kuten seisominenkin ja päinmakuu korostaa lannenotkoa kaventaen selkäydinhermojen kanavia. Selinmakuullakin lonkkia ja polvia koukistaessa, laittamalla esim tyynyä polvitaipeen alle iskiaskipu voi helpottua. Tuolloin iskiasrungon selkäydinhermot löysääntyvät ja hermovenytyskipu hellittää.

Ns. cauda equina-syndrooma on harvinainen.  Siinä välilevytyrän revetessä tukkimaan koko selkäydinkanavaa tulee molempiin alaraajoihin alas varpaisiin asti voimakkaat kipupuutumiset mahdollisesti lihashalvauksin. Samanaikaisesti  myös pakaroiden ns. ratsupaikka-alue ja peräaukon seutu puutuvat tai tunnottomiksi (ratsupaikka-anestesia) sekä voi tulla myös virtsarakon tai ulostamisen toimintahäiriöitä (virtsan tai ulosteen umpi/ummetus tai tahdoton karkaaminen). Silloin on operatiivinen hoito tehtävä mieluimmin 6:n tunnin kuluessa,  jottei seurauksena olisi rakon- tai suoliston toiminnan halvaantuminen.

Spondylolyysi- ja spondylolisteesipotilailla on useinmiten synnynnäinen usein alimman LV nikaman takasivuosan nikamankaaren luutumattomuus- eli spondylolyysitilanne. Nikamakaaripuutoksen ollessa molemminpuolinen pääsee viallinen nikama liukumaan eteenpäinkipu alempaan nikamaansa nähden facettinivelten jäädessä paikoilleen. Tuolloin välilevy kuluu ja madaltuu nopeammin ja hermojuurten ulostuloaukot muovautuvat / madaltuvat ahtaammaksi johtaen usein "iskiaoireiluun".

Pitkittyvä kipu voi joskus muuttua ns. neuropaattiseksi kivuksi, jossa alkuperäinen kipua aiheuttanut syy voi olla poissakin mutta esim. hermovauriosta tai kivun välittäjä- tai estomolekyylien tai keskushermostoaistimuksen monimutkaisista häiriötekijöistä johtuen kivun aistimusmekanismi on häiriintynyt. Neuropaattinen kipu tuntuu huomattavasti kovemmalta kuin voisi odottaa taustalla olevan kudosvaurion perusteella.

Selkärankareuma alkaa useinmiten risti-suoliluunivelen tulehduskivulla, jolloin kuten pidemmällekin ehtineessä selkärangareumassa yölliset / aamuiset kipujäykkyydet sekä yölliset kääntyilyn lantiokivut ovat tyypillisiä.  Potilaan suvussa on usein reumaattisia sairauksia ja hänellä on voinut olla silmien värikalvotulehduksia eli iriittejä.

Vanhemmilla potilailla selkäydinhermokanavien kulumista johtuva ahtaus ja osteoporoosi ovat ovat todennäköisemmin oireiden taustalla kuin nuoremmilla.  Nuoremmilla potilailla akuutti discusprolapsi, selkärankareuma sekä varsinkin toiminnalliset selkä-lantio-lonkka-vaivat ovat tavallisemmin oireiden taustalla.

Psyykkisillä uupumus- unihäiriö- ja masennusoireilla voi olla tuleoireilua selittävää tai pahentavaa merkitystä. Toisaalta kovista akuuteista tai kroonistuneista kivuista voi tulla myös unihäiriöitä ja uupumista.

Tiedot aikaisemmista hoito- ja kuntoutusyrityksistä sekä potilaan yleisistä liikunta-aktiviiteeteista ja omaehtoisista kuntoutumisyrityksistä ovat myös tärkeitä. Kaikki asiaan liittyvät aikaisemmat röntgen ja muut koneelliset tutkimustulokset sekä ENMG -tutkimustulokset on huomiota. Esim. röntgen tai magneettikuvat on tutkivan lääkärin syytä aina itse tarkistaa vaikka niistä olisikin käytössä radiologin lausunto.

Selkäkipupotilaan varsinainen kliininen tutkimus

Kipukäyttäytymisen analysointi:  Kliinisen tutkimuksen alussa kiinnitettään huomiota potilaan riisuutumiseen, pukeutumiseen ja liikehtimiseen. Orgaanisen kivun aiheuttama liikehtimisvaikeus on johdonmukaista.

Pituus ja paino:  Pituus ja paino kysytään aina rutiinisti eikä siis ainoastaan ylipainoisilta potilailta. Kaikkiin tulevaivoihinkaan ei ylipaino sentään vaikuta vaikkakin voi vaikeuttaa niistä kuntoutumista muiden terveyshaittojen ohella.

Kliininen tutkimus istuen

Myös selkäkipupotilaan kliininen tutkimus on hyvä aloittaa istuen niskahartianseudun nopealla tutkimisella. Huomiota kiinnitetään esim. mahdollisiin toiminnallisiin oireisiin kuten kaularangan sagittaaliseen fleksiorajoitukseen ja mahdollisesti siitä tuleviin selän kipuoireisiin.

Kliininen tutkimus seisten 

Ryhti ja raajojen kuormitushäiriöt:  Ryhdin ja raajojen kuormitushäiriöiden nopea kokonaisarvio ennen varsinaista selkäkipupotilaan kliinistä tutkimusta on ensiarvoisen tärkeää kipujen taustalla olevien toimintahäiriöiden diagnostiikassa. 

Skolioosi ja/tai alaraajapituusero:  Skolioottisuus joko rakenteellisena ja/tai alaraajapituuserosta johtuen. Synnynnäisessä / idiopaattisessa rakenteellisessa skolioosissa tärkeintä on että skolioosimutkat ovat tasapainossa. Kun skolioosimutkat ovat toistensa kanssa tasapainossa eikä oireyhtymään liity kovin voimakasta lannenotkon korostumista eli lordoosia ei skolioosipotilailla tarvitse olla tavanomaista enemmän selkäkipuja.  Toisaalta erityisesti ristiselässä lumbaalinen skolioottinen kuormittuminen painottuu toiselle puolelle nikamavälin rakenteita, jolloin discus ja facettinivel kuluvat ja oireilevat siltä puolelta enemmän - ellei kuormitusta saada ajoissa vähennettyä esim korotuspohjallisella.

Kyfoosi- ja lordoosisuuntaiset rangan ryhtihäiriöt:  Th-rangan kyfotisoituminen eli sen kuperuuden lisääntyminen johtuu joskus skolioosista mutta on usein ns. kasvuiän aikaisesta Morbus Scheuermannista eli geneettisistä syistä johtuva. Siinä rintarangan nikamien etuosa kasvaa takaosaa hitaammin jolloin rintaranka pääsee enemmän tai vähemmän kyfotisoitumaan.  Siihen liittyy usein th-rangan kyfoosin asteesta riippuen myös kaularangan ja lannerangan notkojen lisääntymiset eli lordotisoituminen tai hyperlordoosi.  Kyfoosi lisää th-rangan ja thoraxin jäykkyyttä rakenteellisesetu - jos skolioosi vielä on muovannut thoraxin toiselta puolelta ap suunnassa prominentiksi  herkistävät em muutokset niska- ja hartianseudun ja erit. lavan toiminnallisille häiriöille. 

Selän ja lantion taivutukset:  Selkärangan taivutuksissa segmentaalista liikekaareutumista, sen laajuutta, symmetriaa ja liikesynkroniaa voi yrittää tarkkailla selän etu- ja taakse- sekä sivutaivutusten aikana. Samanaikaisesti kiinnitetään huomiota paitsi taivutusten ja niiden paluurytmien sujuvuuteen myös niistä tuleviin oireisiin. Esim. lumbopelvisissä dysfunktiossa, segmentaalisessa degeneratiivisessa instabiiliudessa ja neuropaattisissa kivuissa tapaa potilaiden joskus fleksoivan selkää lanneranga täysin suorana ilman mainittavaa kyfotisoitumistakaan, jolloin taipuminen tulee pääasiassa lonkista. Degeneratiivisessa spinaalistenoosissa taas selän fleksio ja ls-rangan hyväkin kyfotisoituminen sujuu useinmiten hyvin koska em. liikkeet lisäävät spinaalitilojen tilavuutta. Selän fleksiosta paluurytmin häiriintyminen voimakkaasti, potilaan tukiessa samalla käsillään reisiin, voi viitata selän degeneratiiviseen hypermobiliteettiin / lievään instabiiliuteen tai ylipäätänsä monenkin eri kudoksen alueelta tulevaan toiminnalliseen  insuffisienssiin. 

Alaraajojen lihasvoimat:  Varvas- ja kantakävely saattaa antaa käsitystä nilkan lihasvoimista mutta ei ole kovin luotettava ja toistettava tutkimus (McCombee ym. 1989). Esim kipuinhibiitio sinänsä voi heikentää voi heikentää lihassuorituksia. Selinmakuulla tehtävät manuaalisesti vastustetut testit ovat mielestäni vieläkin epäluotettavampia. Molemmilla jaloilla kävelyrytmillä tehty varvas- kantapääkävely ei myöskään paljasta lievempiä voimien alentumia. Itse käytän tässä usein vuorotellen yhdellä jalalla tehtyä varvistuksen ja kannistuksen voimatestiä. Vaikeus nousta kyykystä viittaa proksimaaliseen lihasheikkouteen. Samalla arvioidaan mahdollinen jänneheijasteiden asymmetrisyys. 

Lantiodysfunktio / SI-nivelkipu:  Risti-suoliluunivelten eli SI-nivelten mahdollisia toimintahäiriöitä seurataan myös selän fleksion-ekstension yhteydessä palpoimalla samanaikaisesti tiukahkosti SI-niveliä tai spina iliaca posterior superior-aluieta. SI-nivelalueiden / suolioluuharjanteiden liikkeiden mahdollista puolieroa arvioidaan (Vorlauf-Rucklauf). Normaalisti SI-nivel-liikkeissä havaitaan lyhytaikainen viive lannerangan koukistukseen nähden (Dvorak ja Dvorak 1992). Liikehäiriöisessä eli lukkiintuneessa risti-suoliluunivelessä suoliluun harjun takaosa nousee aikaisemmin kuin normaalisti ja lisäksi puolieroisesti toisen puolen liikkeeseen verrattuna. Tämä testi ei yksin kuitenkaan riitä SI-nivelkivun varmaan diagnostisoimiseen vaan huomioitava paitsi mahdollinen tyypillinen anamneesi myös SI-niveltesteistä esim. SI-nivelten selinmakuulla lonkkien fleksioaduktiosuuntaisista liikkeistä tehdyt vivutukset, samoin SI-nivelten palpointiarkuus tutkitaan. Reilummissa SI-nivelkivuissa myös selinmakuulla tehty ns. aktiivinen SLR-testi eli alaraajan lonkasta suorana ylös aktiivisesti tehty nosto usein lantiosta kivuliaan voimatonta. Tällaisessa tapauksessa lonkkien trochanter-tasoille / häpyluutasolle asetettu lantiota stabiloiva ns. SI-tukivyös, jona testitilanteessa ja terapiassakin voi käyttää tavallista matkalaukun turvaremmiä, voi tyypillisesti helpottaa em. aktiivia SLR testiä. Myös SI-nivelten manuaalisia kompressio ja separaatiotestejä käytetään. Jotkut fysiatrit käyttävät esim. sähköhammasharjasta tehtyä täristintä kliinisen tutkimuksen yhteydessä erityisesti välilevyjen sisäisten repeämien diagnostiikassa.  Välilevyjen sisäisten repeämien on todettu tutkimuksissa olevan herkkiä tärinälle (Osti ym. 1990, Freemont ym. 1997). Täristettäessä nikamien okahaarakkeita on havaittu kipulisää niissä väleissä, joissa on diskuksen sisäisiä repeämiä. Tämän tutkimuksen sensitiivisyys ja spesifisyys on havaittu hyviksi (Yrjämä ym. 1997). Käytännön työssä eri asia kuitenkin on onko tällä seikalla mitään oleellista merkitystä potilaan kuntoutuksessa. Rinta- ja lannerangan rajalta segmentaalinen ylimenoalueen toimintahäiriö, facettinivelkipu voi aiheuttaa kipusäteilyn pakaraan ja nivusiin saakka (Schwarzer ym. 1995a).

Kliininen tutkimus maaten.

Tutkimus selinmakuulla.

Yleensä kannattaa naputella ensin jänneheijasteista lähinnä patellat ja mahdollisesti akillesheijasteet, jotka varminta testata kuitenkin päinmakuulla. SLR-testit eli straight leg tests toimii samalla paitsi hamstring-lihasten kireyden arviotestinä myös iskiasrungon hermojuurten venytystestinä eli Lasèguen kokeena. Aktiivin SLR testin ollessa kivuliaan vaikeaa lantiotasolta on syytä epäillä SI-nivelkipua. Potilaalta kysytään missä kipu tuntui Lasèguen kokeen aikana. Paikallinen kipu ilman säteilyä raajaan ei viittaa ( ainakaan voimakkaaseen ) hermojuuriärsytykseen. Tarkemmin mahdollinen lievä hermojuuriärsytys voi tulla esiin herkemmässä hermovenytystestissä eli slumpissa, jossa useinmiten istualleen tehtynä suoran alaraajan nostoon yhdistetään myös selän / ylävartalon samanaikainen taivutus. Jos hermovenytystesteissä on positiivisuutta pyritään anamneesin, kipupuutumissäteilyn, lihasheikkouden ja mahdollisen asymmetrisen refleksilöydöksen sekä palpaation perusteella tasodiagnostiikkaan. Jos kipupuutumissäteily anamnestisesti sopii selkäydinhermon säteilyoireiluun, mutta hermovenytystestit ovat negatiiviset, voi kyseessä olla esim. seistessä tai istuessa lisää pullistuva mediaalinen prolapsi tai esim. fasettinivelartroosista johtuva lateraalinen spinaalistenoosi. Harvinainen ns. Babinskin oireen positiivisuus viittaa selkäytimen pitkien ratojen vaurioon(selkäydinkompressio, multippeliskleroosi ym.).

Lonkkien liikkeiden tutkiminen on myös tärkeää selkä-lantiokipupotilaan tutkimisessa. Lonkan esim. alkavassa nivelrikossa lonkan sisäkierto rajoittuu ensimmäiseksi. Lonkkia liikuttavat lihakset ja erityiseswti lonkan ulkokiertäjälihakset ovat lantion / lonkkien / alaraajojen toiminnassa tärkeitä. Tavallisemmin m. piriformis ja gluteus medius ovat kireänarkoja ja joskus myös alemmat istuinkyhmyn seudun gemelli ja obturator internus lihaksetkin voivat oireilla. Edellisiin voi liittyä joskus paitsi piriformiksen aiheuttamaa iskiasrungonkin ärsytystä tavallisemmin distaalisen kiinnittymiskohtansa eli lonkan reisiluun trochanter-major kyhmyn "trochanteriitti" tai "insertiitti" ja joskus myös ko. alueen trochanter bursiitti. Nämä kivut muistuttavat luonteeltaan tenniskyynärpäävaivaa ja johtuvat usein alaraajojen kuormitushäiriöistä. Niitä tavataan naisilla miehiä useimmin
mahdollisesti johtuen siitäkin että naisten lantion muoto eroaa miesten lantion muodosta. Myös hermojuuriärsytyksissä tai SI-nivelkivuissa voi tulla sekundaarisesti lonkan ulkokiertäjälihasten myofasciaalikireyttä.Myös lonkkaa ojentavien, lähentävien, loitontavien ja sisäkiertävienkin lihasten mahdollista kireyttä arvioidaan lonkan passiivisia liikkeitä tutkimalla.

Selkäkipupotilaan pitkittyneessä oireilussa on lihastasapainon joko primaarilla tai kipujen yhteydessä ilmaantuvilla sekundaarisilla selän, lantion ja alaraajojen lihastasapainohäiriöillä keskeinen merkitys. Lyhentyneet kireät lihasryhmät voivat aiheuttaa paitsi itsestäänkin kipuja ja kipuja ylläpitäviä ryhtihäiriöitä myös samalla kuormittaa välilevyjä, facettiniveliä ja nivelsiteitä. Näinollen paitsi ryhtihäiriöiden tai alaraajojen kuormitushäiriöiden määrityksellä myös lihasten tasapainohäiriöiden, myofasciaalisten kireyksien ja -kipujen
diagnostiikalla on oleellinen merkitys potilaan kuntoutusohjauksessa. Kireät, lyhentyneet suorat reisilihakset ( rectus femoris ) esimerkiksi voivat aiheuttaa lantion kallistuksen sekä lanneselän lordoosin syvenemisen. Samoin virheasentoa lantioon, alaselkään voi tulla myös lonkan ja lanneselän (m. iliopsoas) koukistajien kireydestä,joissa kuten joskus myös lihastasapainon asymmetria voi aiheuttaa ongelmia.
Myös alaselän suuren m. quadratus lumborumin myofasciaalinen kireyskipu voi yksikin selittää kroonistunutta selkäkipua. Usein m. quadratus lumborumin kivulias ja selän kipuskolioottisuutta aiheuttava spasmi on kuitenkin esim. akuuttivaiheessa suoraan hermojuuriärsytyksestä johtuvaa. Myös lantiodysfunktiossa, SI-nivelkivuissa voi tulla em. lihaksen myofasciaalikipua.

Tutkimus kylkimakuulla

Kylkimakuulla voi hyvin palpoida esim. alaselän m. quadratus lumborumin mahdollista kireyttä, triggeriarkuutta kuten myös lonkan ulkorotaattorilihaksia sekä istuinkyhmy- ja trochanter-alueita ja reiden lateraalipuolen lihaksia / tensor fasciae lataen tilaa. SI-nivelaluetta kannattaa rutiinisti palpoida kaikista tutkimusasennoista.

Tutkimus päinmakuulla

Päinmakuulla voi palpoida paitsi x-selän ligamenttialueita myös facetti- ja SI-nivelten alueet. Nikamasegmenttien liikkuvuutta voi yrittää arvioida palpoimalla / joustotestaamalla nikamien joustavuutta okahaarakkeista painelemalla jolloin joustavuutta ja samalla mahdollisen kipureaktion luonnetta arvioidaan vierekkäisten segmenttien välillä toisiinsa nähden. Okahaarakevälien
palpaatiossa voi tuntua myös nikamansiirtymä. Laajempialainen pinnallinen aristelu kevyellekin terävälle palpaatiolle samalla kun nikamasegmenttien joustotestit ovat aristamattomat voi viitata lähinnä ns. dorsaalisten alaselän elementtien kipuun eli facettinivelten / dorsaalisten hermoramusten ja samalla selkää tukevien pikkulihasten kipuun. Akillesheijasteet on paras tutkia päinmakuulla samoin rectus ja ileopsoaslihasten mahdollinen kireys ( tutkimuspöydän laidalla toinen jalka lonkasta n. 90 asteen fleksiossa maassa ). Myös nivuspuolen femoralishermorungon venytystestaus muistettava tarvittaessa tehdä, jos oireilu viittaa keski- tai ylälumbaalialueen radiculopathiaan.

Tutkimus istuen päinmakuututkimuksen jälkeen

Päinmakuututkimuksen jälkeen lopuksi tutkimusvuotella istuen kontrolloidaan vielä tarvittaessa patellaheijasteet sekä tehdäään slump hermovenytystestinä. Potilasta kannattaa pyytää vielä istuen pyöristämään lanneselkänsä mahdollisimman hyvin, jonka jälkeen alaselän palpointi uusitaan ja verrataan mahdollista arkuutta päinmakuupalpointiin jossa asennossa ls-lordoosi eli notko oli taas korostunut. Palpointiarkuuden vähentyminen kyfotisoitaessa ristiselkää voi viitata facettinivelistä ja/tai dorsaaliramuksista tulevaan kipuun. Esim. SI-nivelkipu ei vähene tässä asennossa kuten ei yleensä radiculopathiaoireilukaan, jossa toisaalta esim. S 1 radiculopathian ollessa kyseessä ei tarvitse olla yhtään x-selkäkipuja.

Lopuksi

Selkäkipupotilaiden kliinisessä tutkimuksessa fysiatri käyttää pääpiirteittän edellisen kaltaisia toimintakyvyn testauksia lisäten joukkoon vielä ajattelemaansa pääongelmaa selventäviä lisätestejä ja toimintakokeita. Yhden positiivisen kliinisen testin perusteella ei varmoja johtopäätöksiä voi useinkaan tehdä, mutta usean testin viitatessa samansuuntaiseen lopputulokseen kun samalla vielä anamnestiset oireet tukevat testihypoteesia päästään useinmiten hyvinkin tarkkaan toimintahäiriön kliiniseen diagnostiikkaan, jonka usein voi, jos tarpeen, myös todeta varmentuvan koneellisissa tutkimuksessa. Oikeastaan konetutkimuksia kuten alaselän magneettitutkimusta määrättäessä pitäisi kliininen toimintahäiriön oletusdiagnostiikka ollakin jo ennen ko. tutkimuksen määräämistä selvillä. Tuolloin konetutkimuksistakin hyötyy enemmän, koska mahdollisten oireilun kannalta epäoleellisten konetutkimuksen sivulöydösten arviointi on helpompaa.

Kuntoutusohjauksessa pyritään mm. palauttamaan lihastasapaino ja sen häiriintymisestä johtuvat ryhtihäiriöt venyttämällä kireitä ja vahvistamalla heikentyneitä lihaksia.